Erfassung der Patientendaten im Rahmen des Arzneimittelversandes

Um Sie optimal zu Fragen der Arzneimitteltherapie beraten und arzneimittelbezogene und gesundheitsbezogene Probleme erkennen zu können, bitten wir Sie, uns weitere Daten zu Ihrem Gesundheitszustand und zu Ihrer Medikation zur Verfügung zu stellen. Die Angaben sind freiwillig und werden nur im Rahmen Ihrer Einverständniserklärung in der Apotheke verarbeitet.

Name			Vorname
Straße			Haus-Nr
Postleitzahl			Ort
Telefon			Telefax
E-Mail

Angabe zum Patienten

Geschlecht		männlich		weiblich
Geburtsjahr
Erkrankungen		Diabetes mellitus		Asthma bronchiale		Herz-Kreislauf- Erkrankungen
		Leberinsuffizienz		Niereninsuffizienz		Allergien
	andere Erkrankungen:
Schwangerschaft / Stillzeit		ich bin schwanger		ich stille
Welche Arzneimittel nehmen Sie regelmäßig ein (Name, Wirkstärke, Dosierung)?: (z. B. ASS 100, 1x1 Tbl.)
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